Orthodontie en de basisverzekering: hoe zit het écht?

Op 17 februari jl. besteedde het programma Radar aandacht aan de vergoeding van orthodontie (beugel) vanuit de zorgverzekering. Een belangrijk onderwerp, dat veel jongeren en hun ouders raakt. Het is daarom zaak goed op de hoogte te zijn van wat de zorgverzekering wel en niet dekt.

Orthodontie wordt alleen vergoed bij een zeer ernstige aangeboren of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel

Veel mensen denken dat een ‘medische noodzaak’ voldoende is om voor vergoeding van orthodontie in aanmerking te komen. Maar hiervoor gelden strengere voorwaarden. Orthodontie wordt alleen vergoed bij een zeer ernstige aangeboren stoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel, die leidt tot een ernstig functieprobleem.

Ook moet er sprake zijn van medediagnostiek of medebehandeling door een andere discipline dan de tandheelkundige. Denk daarbij aan de kaakchirurg die een operatie aan de kaak uitvoert in verband met de orthodontische behandeling. Dit is allemaal vastgelegd in artikel 2.7 lid 3 van het Besluit zorgverzekering.

Wat wordt als regel wél vergoed voor kinderen en jongeren?

Het is goed te weten dat – naast de orthodontie, die dus alleen in bijzondere gevallen wordt vergoed – de zorgverzekering uitgebreide dekking biedt voor reguliere mondzorg voor kinderen en jongeren tot 18 jaar, zoals preventieve controles, fluoridebehandelingen, het verwijderen van tandsteen en het aanbrengen van vullingen. Ook bestaat er voor deze leeftijdsgroep een speciale regeling voor fronttandvervanging, als een snijtand of hoektand ontbreekt door een ongeval of aangeboren afwijking, met een uitloop tot 23 jaar.

Wat betekent dit in de praktijk?

Geen vergoeding bij een gewone beugel

Een beugel om esthetische redenen wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering. Dat geldt ook als er geen ernstig functieprobleem is of als er geen behandelaar van een andere discipline dan de tandheelkundige betrokken is bij de diagnose of de behandeling. In sommige gevallen kun je wel een (gedeeltelijke) vergoeding krijgen via een aanvullende tandartsverzekering.

Wel vergoeding bij ernstige aandoeningen

Is er sprake van een zodanige aangeboren stoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel, dat hierdoor een ernstig functieprobleem ontstaat? Dan kan er een vergoeding vanuit de basisverzekering zijn. Dit geldt alleen als er ook een andere behandelaar, zoals een kaakchirurg, betrokken is bij de behandeling.

Welke aandoeningen komen in aanmerking?

Zorgverzekeraars gebruiken een ‘Indicatieve lijst’ van het College van Adviserend Tandartsen met voorbeelden van ernstige stoornissen en afwijkingen. Staat een aandoening op deze lijst? Dan moet er alsnog sprake zijn van een ernstig functieprobleem. De lijst is niet uitputtend; er kunnen ook andere situaties zijn waarin vergoeding mogelijk is. Dit wordt beoordeeld volgens de richtlijnen van Zorginstituut Nederland.

We begrijpen dat deze regels ingewikkeld kunnen zijn. Daarom is het altijd goed om bij vragen over orthodontie te informeren bij de zorgverzekeraar. Ontstaat een probleem en kom je er samen met je zorgverzekeraar niet uit? Neem dan contact op met SKGZ.