Met pijnlijke knie het nieuwe jaar in

De situatie: een zorgverzekeraar vergoedt de rekening van een orthopedisch chirurg niet volledig, omdat de behandeling al in het voorafgaande jaar gestart was.
De regel: als je voor het nieuwe jaar een andere zorgverzekering afsluit, dan kunnen voor de vergoeding van een lopende behandeling nog de voorwaarden van de oude zorgverzekering gelden. Zowel een zorgverzekeraar als een zorgaanbieder moeten hierover de juiste informatie geven.

Annie*) heeft last van haar knie. De pijn is nooit helemaal weg en wordt bovendien steeds erger. Ze gaat naar de huisarts. Die verwijst haar door naar een orthopedisch chirurg. Deze constateert ernstige slijtage en adviseert een knieprothese. Voor orthopedisch chirurgen is dat dagelijks werk: in Nederland krijgen elke dag gemiddeld ruim 50 mensen een knieprothese. Maar voor Annie is het ingrijpend. Ze zal een tijdje uit de running zijn om te revalideren.

Uit haar verzekeringspapieren en het contact met het ziekenhuis begrijpt ze dat de behandeling daar niet volledig vergoed wordt, omdat het ziekenhuis geen overeenkomst heeft afgesloten met haar zorgverzekeraar. Toch wil ze heel graag geopereerd worden door dezelfde orthopedisch chirurg die haar eerder zo doortastend heeft geholpen. Dus de operatie gaat haar mogelijk ook nog eens duizenden euro’s kosten. Dat geld heeft ze niet.

Overstap naar duurdere zorgverzekering

Annie legt het probleem aan haar zorgverzekeraar voor. Het loopt al tegen het eind van het jaar. Als ze voor het komende jaar een andere, iets duurdere verzekering afsluit en de operatie uitstelt tot in het nieuwe jaar, krijgt ze dan wel alle kosten van de operatie vergoed? ‘Natuurlijk’, stelt de medewerker van de helpdesk haar gerust. ‘Is het geen probleem dat haar knie al slecht is?’ ‘Nee hoor’, zegt de medewerker, ‘we zijn verplicht om u te accepteren voor de basisverzekering’. ‘Ook als het gaat om een basisverzekering waarvoor de zorgverzekeraar met alle denkbare zorgverleners contracten heeft afgesloten?’ ‘Ja zeker, ook dan.’ ‘Kunt u dat schriftelijk bevestigen?’, vraagt Annie nog. ‘Dat is niet nodig hoor’, zegt de medewerker. ‘Dit zijn gewoon onze regels.’ Annie stapt met ingang van 1 januari daaropvolgend over naar de duurdere zorgverzekering.

Op het verkeerde been gezet?

Annie is in alle staten. Ze belt met de zorgverzekeraar, dient een klacht in, maar krijgt nul op het rekest. Zo zijn nu eenmaal de regels. Dat de operatie in het nieuwe jaar is uitgevoerd doet er niet toe, formeel is de behandeling namelijk al in het voorgaande jaar begonnen, met het eerste bezoek aan de orthopedisch chirurg, dus gelden de oude polisvoorwaarden.

Annie stapt naar de Ombudsman Zorgverzekeringen. Die neemt contact op met de zorgverzekeraar. Hoe kan dit? Annie heeft hier tevoren contact met jullie over gehad. Hoe kan ze dan zo op het verkeerde been gezet zijn? Had de helpdeskmedewerker niet moeten doorvragen? De zorgverzekeraar kan in de telefoonnotities niets terugvinden over een behandeling die al gestart was, maar begrijpt dat Annie daar geen schuld aan heeft.

Behandelkosten alsnog vergoed

Ombudsman Frederique van Zomeren: “De verwarring is ontstaan door de systematiek van de vergoeding van medisch specialistische zorg door middel van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Dus de (goedkopere) verzekering die Annie had bij haar eerste onderzoek in november, is bepalend voor de hoogte van de vergoeding van de behandeling, en niet de duurdere verzekering in het nieuwe jaar met de bredere dekking. De helpdeskmedewerker had Annie hier beter over moeten informeren, zodat ze eventueel een andere beslissing had kunnen nemen. De zorgverzekeraar heeft de behandeling daarom alsnog vergoed, excuses aangeboden en een bloemetje gestuurd. Een mooi voorbeeld hoe deze verzekeraar verantwoordelijkheid heeft genomen voor zijn eigen communicatie over dit complexe deel van het zorgstelsel.”

Meer informatie

Een brandend huis kun je niet verzekeren. Geen verzekeraar zal willen betalen voor een risico dat al werkelijkheid is geworden. Dat geldt ook voor ziektekostenverzekeringen. Er is hierop één uitzondering: de verplichte basisverzekering. Zorgverzekeraars moeten je voor die verzekering accepteren. Je kunt dus aan het eind van het jaar altijd overstappen, ook als je op dat moment al onder behandeling bent, ongeacht hoe duur of intensief die behandeling is.

Er gelden daarbij een paar voorwaarden.

• Deze regel geldt voor de basisverzekering, maar niet voor aanvullende ziektekostenverzekeringen. Een zorgverzekeraar mag jou weigeren voor zo’n aanvullende verzekering, beperkende voorwaarden stellen (bijvoorbeeld bepaalde vormen van zorg uitsluiten) of een wachttijd hanteren, zoals bijvoorbeeld vaak gebeurt bij orthodontie.
• Opzeggen van de basisverzekering kan alleen als er per 31 december geen betalingsachterstand voor de premie van die verzekering bestaat.
• Je kunt tot en met uiterlijk 31 december van het huidige jaar je zorgverzekering opzeggen. Je moet dan een nieuwe basisverzekering afsluiten. Dit is mogelijk tot 1 februari van het jaar daarop.
• Je krijgt niet automatisch alle zorg onder de voorwaarden van je nieuwe basisverzekering vergoed. Behandelingen die al liepen toen je overstapte, krijg je soms nog vergoed onder de voorwaarden van je oude basisverzekering. Dat kan ook betekenen dat je voor die behandeling het eigen risico van het voorgaande jaar moet betalen. Voor het eigen risico is namelijk – net als voor de vergoeding – bij een behandeling die zich uitstrekt over twee kalenderjaren, de startdatum bepalend.

Het is niet altijd makkelijk om te weten wat een ‘lopende behandeling’ is. Zorgaanbieders declareren bepaalde zorg in de vorm van een DBC. Er geldt dan één tarief voor het hele behandeltraject: van het eerste contact tot de laatste nazorg. Er zijn echter verschillen in looptijd van DBC’s, wat het niet eenvoudiger maakt. Als sprake is van een niet afgesloten DBC en het eerste contact nog viel onder de oude basisverzekering, dan gelden de voorwaarden van die verzekering voor het hele behandeltraject van die DBC. Dus ook als je tijdens de overstapt naar een andere basisverzekering.

Onze tip

Informeer goed bij je huidige en mogelijk nieuwe zorgverzekeraar naar de voorwaarden. Vertel jouw situatie en laat schriftelijk bevestigen wat je hebt afgesproken.

*) Niet haar echte naam. Het verhaal van deze casus is aangepast om herkenning te voorkomen. De achterliggende feiten van de casus zijn conform de werkelijke gang van zaken.